Loi Santé : Préparer une stratégie partagée d’intégration de mon GHT

CMI est un cabinet de conseil, leader en stratégie pour tous les acteurs du secteur de la santé. Il a accompagné une vingtaine de Projets Médicaux Partagés de GHT (Groupements Hospitaliers de Territoires) suite à la première Loi Santé. Les conseillés ont également travaillé avec le cabinet de la ministre dans la préparation de la stratégie de transformation du système de santé, en particulier sur le thème de l’organisation territoriale de l’offre de soin.

La loi Santé en cours de débat au Parlement prépare l’an 2 des GHT. Mais avant d’entrer dans les détails des changements que va apporter cet an 2 des GHT, M. FAHRI nous propose une mise en perspective de 2 ans en arrière lorsque les GHT ont été mis en place. En effet, très rapidement après cette mesure, ces nouveaux ensembles d’établissements se sont heurtés à des difficultés dans la mise en œuvre de différents projets. Parmi ces limites, trois se sont tout particulièrement distinguées :

  • La première est liée à l’autonomie des établissements : intérêt propre à chaque établissement à défendre au sein du GHT.
  • La seconde limite est liée aux fonctions managériales. Les encadrants des fonctions médicales et des fonctions de support du GHT ne maîtrisent pas les tâches de management. Or avec le changement d’échelle, les questions de management deviennent particulièrement importantes.
  • Enfin celles liées à la logique de performance. Depuis plusieurs années, bien avant la loi Touraine, il y a eu une volonté d’amélioration de la performance hospitalière, notamment en matière d’organisation des processus de soins. Cette logique de performance hospitalière s’est cependant confrontée à des limites telles que la difficulté de diminuer le nombres de personnels soignants (infirmières et aides soignants).

Or, avec ces stratégies de performance on peut toucher des fonctions « supérieures » administratives. La mise en place des GHT a été une opportunité pour travailler sur la performance de ces fonctions supérieures administratives mais du fait de l’autonomie des établissements il est parfois compliqué de mettre tout cela en oeuvre.

Après la loi Touraine de 2016, les acteurs en charge de la politique des GHT ont trouvé un terrain d’entente. Ils ont considéré qu’il était indispensable d’accroître la capacité d’intégration des établissements de soins au sein des GHT. Le CMI a donc animé un séminaire national sur l’avenir du métier de directeur début 2017. Les résultats ont d’ailleurs été présentés à la Paris Healthcare Week de la même année. L’ensemble des directeurs d’hôpitaux ont convergé vers l’idée selon laquelle il est indispensable d’avoir un an 2 des GHT c’est-à-dire une capacité d’intégration plus forte que ce que prévoyait la loi Touraine.

Le projet de loi en cours de discussion au Parlement est arrivé au Sénat. Ilt ouvre donc la possibilité d’avoir une intégration renforcée et une géométrie variable. L’innovation de ce projet de loi provient du fait qu’il reconnaisse que certains GHT progressent plus vite que d’autres. Il prévoit donc un droit dérogatoire pour ceux qui souhaiteraient avancer plus vite sur certains axes d’intégration. Par exemple sur :

L’organisation de l’intégration de la gouvernance médicale
• L’intégration de la gestion administrative
• Les stratégies des GHT et en particulier sur les fusions de filières voire des fusions d’établissements

Le CMI a donc établi une synthèse sur l’état de maturité des GHT après 3 ans de mise en oeuvre. Cette synthèse résulte des Projets Médicaux Partagés (PMP) que le cabinet CMI a pu mettre en place mais également grâce à certains collaborateurs comme le cabinet « Louave » avec qui ils ont beaucoup travaillé. La mise en commun d’une cinquantaine de ces PMP (sur 136 GHT donc un échantillon assez représentatif) a permis de distinguer 4 niveaux de maturité au niveau des GHT.

Les voici classés par ordre de maturité croissante :

  • Les Réticents représentent environ 30% de l’échantillon. Établissements qui « ont fait semblant ». Ils ont fait un PMP car il fallait le faire mais celui-ci n’avait pas de plan d’action opérationnel. Les sujets vraiment stratégiques n’étaient pas abordés et l’objectif du PMP était d’envoyer un dossier à l’ARS et de mettre “la poussière sous le tapis”.
  • Les Optimisateurs représentent la moitié de l’échantillon. Établissements qui « ont bossé ». Ils ont élaboré des PMP qui avaient essentiellement pour objectif d’améliorer des process de coordination dans les filières de soins qui existaient déjà et d’obtenir une coopération plus forte.
  • Les Volontaires représentent 15% de l’échantillon. Ces établissements ont décidé de travailler sur 1 ou 2 filières de soins qui étaient particulièrement critiques pour leur GHT et qui en même temps ne remettaient pas en cause l’intérêt de chacun des établissements le composant. Donc il s’agissait de filière de soins pour lesquelles le territoire était en difficulté mais pour lesquelles les établissements n’étaient pas directement en concurrence. Ils ont donc créé des PMP sur ces filières critiques en faisant évoluer la structure de l’offre territoriale
  • Les Stratèges représentent 5% de l’échantillon. Ce sont les GHT qui s’emparent de l’ensemble des possibilités qu’offrait le PMP. Ils ont travaillé sur des filières et ont engagé des restructurations de l’offre de soins à l’échelle du territoire.

Qu’apporte la nouvelle loi santé et comment peut-on s’en emparer ?

Tout d’abord, elle apporte un potentiel d’intégration supérieur. Le CMI a identifié 26 thèmes d’intégration possible dans un GHT ouvert grâce à la loi santé. Ce nombre relativement élevé fait rapidement comprendre qu’un GHT dans son ensemble ne peut pas tout faire en même temps.

Il se pose donc des questions de priorisation. Le CMI a donc développé, à partir d’un questionnaire d’auto-évaluation, une façon pour les GHT d’organiser leurs trajectoires d’intégration. Il existe 4 grands thèmes d’intégration (voir schéma).

Et pour chacun de ces thèmes, le CMI a identifié des niveaux de maturité différents qui correspondent à ceux des GHT. Cette constatation est retranscrite dans le questionnaire en ligne permettant à l’ensemble des acteurs du GHT de se positionner et de dire comment ils voient et souhaiteraient l’intégration au sein de leur GHT. Ce questionnaire peut intéresser différentes catégories d’acteurs au sein du GHT :

  • Les acteurs qui ont déjà été exposés aux GHT, qui ont participé à l’élaboration de PMP…
  • Les membres du Conseil de Surveillance
  • L’ensemble des communautés professionnelles qui travaillent au sein du GHT (ensemble du corps médical, ensemble du corps soignant, administratifs et techniciens)
  • Les acteurs partenaires au-delà des murs du GHT (médecins de ville, …).

Ce travail de distinction de la situation de chaque établissement sur chacun des 26 thèmes a été fait pour chacun de ces 4 niveaux de maturité et le questionnaire en ligne reprends l’ensemble de ces éléments. Le CMI propose de mettre cela en oeuvre en 3 étapes de travail :

Diagnostic du potentiel d’intégration (questionnaire en ligne sur l’ensemble des acteurs)
Cartographie du potentiel d’intégration (séminaire regroupant les acteurs clés du GHT afin de construire le chemin, la trajectoire
d’intégration)
Définition des priorités immédiates afin de construire une feuille de route dans le cadre d’une gestion de projet classique.

Loi santé et ght, 26 thématiques d'intégration répartis sur 4 axes.

Le questionnaire permet d’évaluer le degré de convergence ou de divergence des réponses. On se retrouve donc avec quatre cas de figure dans lesquelles se retrouve nos 26 thèmes :

Le but de cette stratégie est donc de prendre l’avis de l’ensemble des parties prenantes et de pouvoir identifier, parmi les 26 thèmes possibles d’intégration, ceux sur lesquels il est pertinent d’avancer. Une fois la direction d’intégration élaborée et partagée, vient le temps du choix des modalités de mise en œuvre.

  • François FARHI, président du CMI

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