Et si la performance n’était pas là où vous l’attendiez ?

La performance hospitalière peut-elle vraiment exister ?

Qu’est ce que la performance hospitalière ? C’est une question à laquelle il existe autant de réponses qu’il y a d’individus. C’est pourtant celle à laquelle les intervenants ont tenté de répondre lors de cette agora. Pour cela, ils proposent une réponse croisée élaborée par des profils d’horizons différents mais unis par une expérience professionnelle commune : le CH de Roanne.

Tout d’abord, il faut introduire le contexte dans lequel s’inscrit cette performance hospitalière. Le secteur est en mutation avec des réformes majeures comme la T2A (tarification à l’activité). Le nouveau rôle prépondérant des médecins dans la nouvelle gouvernance de l’hôpital rebat les cartes. La modernisation qui a suivi en 2016 en réponse à la Loi HPST (mise en place de réformes concernant la coopération hospitalière, ancêtre des GHT) et plus récemment la loi santé 2022 doivent être pris en compte. Avec ces réformes, les acteurs du milieu hospitalier doivent acquérir une culture de plus en plus proche du secteur privé.

Différentes notions de performance hospitalière

Un hôpital fonctionne aujourd’hui avec des objectifs, des tarifs, une gouvernance en charge de l’élaboration d’une véritable stratégie d’établissement. Il travaille sur l’optimisation des processus et subit une évaluation permanente, et de plus en plus par les patients. Cette dimension stratégique prend donc de plus en plus d’ampleur. Elle ramène toujours sur le devant de la scène cette notion de performance. Celle-ci peut donc se considérer de façon globale. Elle est l’intégration de plusieurs notions :

  • LA PERFORMANCE ÉCONOMIQUE est la première notion venant à l’esprit lorsqu’on parle de performance.
  • PERFORMANCE ORGANISATIONNELLE est sa condition de pérennisation, surtout dans un contexte de changements permanents où il est nécessaire de s’adapter pour maintenir une dynamique d’amélioration continue.
  • PERFORMANCE SOCIALE, car tout ce dispositif ne peut fonctionner que si les individus se mobilisent et s’ils adhèrent aux changements en cours.

Tout d’abord, explorons les différents volets de la performance économique. Lorsqu’on parle de celle-ci, on pense en premier lieu aux résultats financiers. Mais cette notion renvoie aujourd’hui à l’efficience, à l’efficacité et également à la qualité. Ainsi, comme nous l’explique Mr Philippe DIALLO PINELLI, lorsqu’il parle de performance économique, il ne cherche pas juste à fixer des objectifs mais plutôt à comprendre comment s’organise l’établissement. Le secteur de la santé étant en perpétuel mouvement sur les plans réglementaires et organisationnels, il est complexe d’identifier un mode opératoire permettant de fiabiliser cette performance. Avant la réalisation que la mesure de la performance nécessitait plusieurs paramètres, elle était uniquement mesurée grâce à la T2A.

Les clés de la performance hospitalière

Le retour à l’équilibre du CH de Roanne

L’exemple du CH de Roanne image parfaitement l’importance de ces 3 leviers de performance hospitalière (économique, organisationnelle et sociale) avec le retour d’expérience de Mr Dominique HUET. En terme de performance économique, le contexte était difficile pour le CH Roanne. En effet, l’établissement portait un important déficit fin 2013 (5,4 millions d’euros sur un budget de 160 millions). Pendant 1 an, il y a donc eu une administration provisoire avec un taux de marge qui ne permettait pas de financer des investissements. Le remboursement la dette de l’établissement était inenvisageable.

C’est pourquoi un plan de retour à l’équilibre très ambitieux a été mis en place, avec l’élaboration d’une démarche afin d’optimiser les recettes de l’établissement. La première étape primordiale est de réaliser un diagnostic de la situation. Pour cela, il faut passer entre autre, par des comparaisons avec d’autres établissements à l’aide d’indicateurs. En cas de mauvais résultats, le plus pertinent est de se rendre directement auprès de cet établissement afin d’apprendre sur le terrain. En effet, l’essentiel en situation de crise n’est pas de tout réinventer mais d’utiliser ce qui fonctionne déjà.

La situation actuelle au CH de Roanne montre combien il s’agit d’un sujet global et toujours fragile. La partie complexe de l’exercice est qu’il faut toujours réfléchir aux différents niveaux de la performance. Les différentes équipes de l’établissement ont bien réussi à optimiser les recettes et ont poursuivi le plan engagé. Le CH de Roanne est néanmoins en situation de fragilité. En effet, on ne peut utiliser les recettes que lorsque l’activité est présente et forte. Or ce n’est pas toujours le cas. Cette fragilité est également liée à la situation du territoire. C‘est pourquoi chaque établissement doit s’adapter au territoire dans lequel il se développe.

Les différents facteurs du succès

Aujourd’hui, la démographie médicale est en baisse, avec des difficultés de recrutement, et d’attractivité. Or pour recruter, il faut pouvoir montrer la dynamique de l’établissement afin attirer les professionnels médicaux et non médicaux. Le CH de Roanne et le CHU de Saint-Etienne ont choisi la mise en place d’une direction commune pour promouvoir une organisation de l’offre de soins coordonnée et disposer d’un levier d’attractivité en plus.

Il faut retenir les facteurs clés du succès :

  • Le travail commun avec l’intervention de sociétés externes spécialisées lorsque c’est nécessaire.
  • L’adhésion de professionnels de santé aux changements en expliquant pourquoi on cherche à valoriser les recettes et surtout comment seront dépensées les ressources financières de l’hôpital (pas uniquement pour minimiser le déficit mais aussi essayer de trouver les moyens de mettre en place une politique sociale et une ambitieuse politique d’investissement).
  • La récupération de charges sociales, indûment versées par les établissements. Il s’agit d’une ressource à laquelle les établissements ont accès, mais, pour des raisons organisationnelles, ne sont pas en mesure de mettre en place.

Le rôle des prestataires externes est donc d’alerter sur ce type de dispositif. Ils doivent voir comment ils peuvent être implémentés au sein de l’établissement. À titre d’exemple, la taxe sur les salaires est une forme d’imposition qui frappe toutes les rémunérations de l’établissement. Certains dispositifs permettent d’alléger cette taxe. La performance est donc à la fois de l’ordre de la remise en conformité et de l’implémentation de ces dispositifs.

De manière traditionnelle, lorsqu’une optimisation de la taxe sur les salaires est mise en place dans un établissement public, les réductions obtenues sont de l’ordre de 4-5%. Elles vont parfois jusqu’à 10% pour les établissements les plus importants.

Revoir l’organisation dans une démarche industrielle ?

L’autre volet de la performance est la performance organisationnelle, qui va de pair avec la dernière notion : la performance sociale. Comme évoqué précédemment, l’environnement hospitalier est propice à de nombreuses évolutions. Les attentes des patients se transforment et changent le positionnement des professionnels de santé, les évolutions réglementaires, etc. Cette capacité d’adaptation est donc indispensable. Ce que nous avons abordé jusqu’à présent concerne des interventions ponctuelles sur des résultats pour corriger une situation ; or, pour que le changement devienne pérenne, il faut avant tout effectuer un travail de restructuration organisationnelle. Pour ce faire, il ne faut pas nécessairement opposer les démarches faites dans une logique qualitative, de celles faites dans une logique d’efficience. En effet, adopter des démarches provenant de l’industrie est vivement critiqué dans les hôpitaux. Celles-ci ne seraient pas adaptées à la culture du soin et à la prise en charge de patient.

Pour autant, cette méthode est extrêmement utile. Elle vise la même finalité que des démarches qualité de la norme ISO 9001 et travaille sur l’amélioration continue. Elle donne la parole au patient et guide les réflexions dans cette perspective. Enfin, le travail est mené sur les processus de soins.

Le cas du CH Roanne

L’exemple concret mis en place par le CH de Roanne a été de concilier la demande qualitative du territoire avec une logique d’efficience de sa propre organisation, en interne. Sur la période 2014 – 2017, le CH de Roanne a fermé 37 lits d’hospitalisation. En effet, ces lits ne semblaient pas nécessaires. Cela a permis d’augmenter les dépenses du personnel de 4% avec une progression des produits d’activité de près de 10%. Or la période précédente avait vu l’élévation des dépenses du personnel à 12%, avec une progression des produits d’activité de 5%. Il faut donc être en mesure de développer la souplesse de l’établissement. Le nombre de lits et le nombre de soignants au lit de patient doivent diminuer lorsque l’activité baisse. Dès lors, on s’engage à pouvoir faire l’inverse si le nombre de patients augmente.

Enfin, il ne peut pas y avoir d’approche de la performance hospitalière sans parler de performance sociale, c’est-à-dire si les acteurs n’y adhèrent pas. Ce constat est d’autant plus réaliste à l’hôpital où les métiers sont très exposés. Burnout, fatigue compassionnelle, les soignants subissent des pressions très fortes. Et face à toutes ces difficultés, il peut être d’autant plus difficile de mobiliser les acteurs sur des problématiques de changements qui nécessitent un accompagnement plus fort. Sur ce point particulier, il est important de souligner les travaux de l’ANACT (Agence Nationale pour l’Amélioration des Conditions de Travail). Ces derniers font le lien entre le bien-être au travail des individus et la performance de la structure.

Redonner un sens aux soins

Dans le cas du CH de Roanne, le but, après l’administration provisoire, était principalement de redonner du sens. Encore une fois, la démarche de l’entreprise était le diagnostic : avec les organisations syndicales, et avec la médecine du travail. Toutes les réorganisations proposées subissent une phase de test. Le but n’est jamais d’imposer une décision, et peu ont eu à regretter ces réorganisations. Beaucoup de thématiques ont créé le débat, comme la charge de travail, la conciliation de la vie professionnelle et la vie privée, ou encore la sécurité des soignants. Les facteurs clés du succès de la performance sociale sont : la diminution du taux d’absentéisme (passage d’un taux de 8,5 à 6,5) et une baisse des coûts RH ce qui permet de réinvestir et d’éviter une crise sociale, mais également d’instaurer une relation d’écoute et un climat de confiance bidirectionnel (celui des salariés et celui des dirigeants).

Concernant les enjeux et perspectives, l’orientation prise est de pérenniser les actions mais aussi, dans un contexte où l’on entend chaque jour parler des difficultés d’exercer à l’hôpital : de donner de la lisibilité aux politiques de ressources humaines, et adopter une politique de transparence.

  • Virginie BRIERE, Directrice performance hospitalière et excellence opérationnelle, Cegape du Groupe Ayming
  • Dominique HUET, Directeur d’hôpital honoraire – Ancien Directeur de l’hôpital de Roanne, Centre Hospitalier de Roanne
  • Philippe DIALLO PINELLI, Responsable Audit Conseil du pôle fiscalité, Cegape – Groupe Ayming
  • Pascale MOCAER, directrice générale adjointe du CHU de Saint-Etienne et Roanne

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